м. Жулебино м. Котельники,
До подписания Договора Потребитель (Заказчик) уведомлен: о возможности получить медицинскую помощь бесплатно в рамках программы государственных гарантий и территориальных программ, а также, что несоблюдение указаний (рекомендаций) Исполнителя, в том числе назначенного режима лечения, могут снизить качество предоставляемых платных медицинских услуг, повлечь невозможность их завершения в срок или отрицательно сказаться на состоянии здоровья Потребителя.
202_ г. __________________ _____________________________________
(Подпись) (Фамилия и инициалы Потребителя (Заказчика))
Договор оказания платных медицинских услуг № ________________
МО, г. Люберцы 202_ г.
Общество с ограниченной ответственностью МНОГОПРОФИЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЦЕНТР "ЕВРОКЛИНИКА 24 - ЖУЛЕБИНО" (ООО «ЕВРОКЛИНИКА 24 - ЖУЛЕБИНО»), зарегистрировано Межрайонная инспекция Федеральной налоговой службы №17 по Московской области 27 декабря 2017 г., Лицензия на осуществление медицинской деятельности Л041-01162-50/00339662 от 02.10.2018 с указанием перечня работ (услуг) в соответствии с Приложением 1, выданной Министерством здравоохранения Московской области (Адрес: 127006, г. Красногорск, бул. Строителей, д. 1, Телефон +7 498 602?03-01) , именуемое в дальнейшем "Исполнитель", в лице Генерального директора Кошелевой Виолетты Вячеславовны, действующей на основании Устава, с одной стороны и ____________________________________ именуем__ в дальнейшем «Заказчик», т.е. лицо, имеющее намерение заказать (приобрести) или заказывающее (приобретающее) услуги в пользу ______________________________________________ года рождения, проживающего(ей): _______________________________. Телефон ___________________,
именуем__ в дальнейшем «Потребитель», с другой стороны, вместе также именуемые "Стороны", заключили настоящий договор (далее Договор) о нижеследующем:
1. Исполнитель обязуется оказать Потребителю за вознаграждение медицинские услуги в соответствии с условиями настоящего Договора, направлениями-сметами и Правилами оказания платных медицинских услуг Исполнителя от «27» ноября 2023 г. (Далее Правила Исполнителя), являющиеся неотъемлемыми частями к настоящему Договору, а также действующим на момент подписания настоящего Договора Прейскурантом платных медицинских услуг, содержащим стоимость и полный перечень услуг, оказание которых возможно в рамках настоящего Договора (далее - медицинские услуги).
2. Перечень, стоимость и сроки оказания платных медицинских услуг, предоставляемых и согласованных с Потребителем определяется в направлении-смете, являющейся неотъемлемой частью настоящего Договора.
3. В случае досрочного расторжения настоящего Договора по требованию Потребителя, последний оплачивает полную стоимость оказанных медицинских услуг без учета предоставленных акционных скидок.
4. Все, что не урегулировано условиями настоящего Договора регулируется Правилами Исполнителя.
5. Потребитель (Заказчик) дает свое согласие на обработку своих персональных данных в соответствии с условиями, установленными Правилами Исполнителя.
6. Договор составлен в трех/двух (не нужное зачеркнуть) экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу, по одному для Исполнителя, Потребителя (Заказчика).
7. С Правилами оказания платных медицинских услуг Исполнителя от «27» ноября 2023 г. Потребитель (Заказчик) ознакомлен и согласен. Правила Исполнителя Потребитель (Заказчик) получил.
Реквизиты и подписи Сторон.
Заказчик: ____________________
Адрес:__________________________
Паспорт серия___________________________________
выдан ____________________________________________
Телефон: ______________, Электронный адрес (E-mail)___________________________]
Исполнитель: ООО «ЕВРОКЛИНИКА 24 - ЖУЛЕБИНО»
Адрес: 140008, Московская область, г. Люберцы, улица 3-е Почтовое отделение, д. 102, пом. №220
ОГРН 1175027032311, ИНН 5027259916, КПП 502701001
Р/с 40702810670010055973 в МОСКОВСКИЙ ФИЛИАЛ АО КБ "МОДУЛЬБАНК", БИК 044525092,
К/c 30101810645250000092
Заказчик: Потребитель: Исполнитель:
Генеральный директор
____________________________ ______________________ ___________________Кошелева В.В.
Приложение № 1
к Договору оказания платных медицинских услуг
№ ___________________ от ________г.
СОГЛАСИЕ
ПАЦИЕНТА на обработку персональных данных
Я,_______________________________________________ (Ф.И.О. полностью),
проживающий по адресу (месту регистрации): _____________________________________,
паспорт серия и номер ____________________________________, выдан_____________________________________________
_____________________________________________________________________код подразделения _______
в соответствии с требованиями ст. 9 ФЗ от 27.07.06 г. "О персональных данных" № 152-ФЗ, настоящим своей волей и в своем интересе подтверждаю и даю свое согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих общедоступных персональных данных (п. 10 ч. 1 ст. 6 Закона № 152-ФЗ) ООО «ЕВРОКЛИНИКА 24 - ЖУЛЕБИНО», ОГРН 1175027032311, ИНН 5027259916, КПП 502701001, адрес местонахождения: 140008, Московская область, г. Люберцы, улица 3-е Почтовое отделение, д. 102, пом. №220 (далее – Оператор), включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес проживания, контактный телефон, адрес электронной почты, реквизиты полиса ОМС или ДМС, аудиозаписи разговора с сотрудниками Call-Центра, паспортные данные, случаях обращения за медицинской помощью, а также дополнительные сведения по моему желанию, указанные при заполнении договора на оказание платных медицинских услуг Оператора, формы на веб-сайте «evroclinika.com» (далее Сайт) или в Мобильном приложении «Евромедклиник» для IOS и Android (далее Мобильное приложение), а также не общедоступных персональных данных, составляющих врачебную тайну: о состоянии моего здоровья и заболеваниях.
Мои персональные данные предоставляются для следующих целей: оформления договора оказания платных медицинских услуг, записи на прием к врачу-специалисту и/или в медико-профилактических целях, установления медицинского диагноза, оказания медицинских услуг, произведения денежных расчетов, связи с Call-Центром, предоставления поддержки при использовании сайта и мобильного приложения, в том числе личного кабинета пациента, рассылки рекламных, маркетинговых и информационных материалов, в том числе о напоминании о предстоящем приеме врача или сдачи анализов, документов электронной медицинской карты, результатов анализов и иных медицинских исследований в SMS, электронных сообщениях или путем размещения их в личном кабинете на Сайте или Мобильном приложении в виде электронной карты пациента, получения отзывов и пожеланий по работе Сайта и Мобильного приложения, по качеству оказания медицинских услуг, в том числе посредством телефонных звонков или организации обратной связи со мной любым иным образом.
В процессе оказания Оператором мне медицинской помощи я даю согласие на следующие способы обработки моих персональных данных: сбор, запись, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), обезличивание, извлечение, использование, передача (распространение, предоставление, доступ), блокирование, удаление, уничтожение. Оператор вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные и расчетные формы, включая кассовые чеки, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов), предусмотренных действующим законодательством Российской Федерации.
Оператор имеет право во исполнение своих обязательств на обмен (прием и передачу) моими персональными данными с использованием машинных носителей или по иным каналам связи, с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа к не общедоступным персональным данным, составляющим врачебную тайну.
Срок хранения моих персональных данных соответствует сроку хранения первичных медицинских документов и составляет десять лет.
Настоящее согласие дано мной ____________и действует бессрочно.
Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес Оператора по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю Оператора.
Мне разъяснено, что при отзыве мною согласия Оператор вправе продолжить обработку моих персональных данных в случаях, предусмотренных Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных».
Подпись субъекта персональных данных _____________________________________